| 姓名 |
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证件号码 |
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联系电话 |
(福州本地) |
| 就诊医院名称 |
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就诊类型 |
□门诊 □住院 □意外伤害门诊 |
| 是否其他地方报销 是 □ 否 □ |
| 发票张数 |
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银行账号 |
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| 开户银行网点标准全称备注 （如：中国建设银行广达支行） |
银行 支行 分理处 |
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| 疾病主要症状： |
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| 疾病诊断： |
异地住院就诊原因：
□假期住院 □实习调研 □休学 □其他原因:(请说明情况）
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| 意外伤害经过：（时间、地点、经过） |
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| （非意外伤无需填写） |
| 申请人承诺：所报医疗费用确系本人所发生的费用，如有虚假，本人愿承担法律责任！ |
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申请人签名： |
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年 月 日 |
| 学校审核意见： |
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学校签章： |
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年 月 日 |
| 填表说明：1.学生医疗费用需在其他机构再次报销，请在提交于市医保中心报销材料原件前，复印好所需的报销材料（发票、医疗费用清单），放入医保受理袋中，以便学生再次报销无需前往中心办理相关手续。咨询电话：88609647(大学生参保）、88609641（大学生医疗费结算）。 2.请务必详细填写开户银行网点标准全称，以免造成退款。学生尽量提供本人农业银行帐号及开户行，以便于报销款及时到账。（可致电银行客服热线咨询网点名称) 3.就诊类型请勾选 4.属于“无需填写”以外栏目均需填写。 |
