福州市基本医疗保险参保人员外伤住院报备表
编号: 申请时间： 年 月 日
参保人 |
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身份证号码 |
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社会保障卡号 |
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代办人 |
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身份证号码 |
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代办人与参保人关系 |
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工作单位 （或家庭住址）： |
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联系电话 |
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就诊医院及科室 |
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医院诊断 |
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详细描述受伤原因 时间： 地点： 受伤经过： |
本人承诺：上述内容是本人（或代办人）依据事实填写，所提供的个人信息和证明材料真实准确，如有虚假，由此引发的一切后果由本人承担相应的法律责任。 以下本人承诺： |
本人或代办人签名： 年 月 日 |
人保健康福建分公司 审核意见 |
盖章： 年 月 日 |
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（本表格一式两份）
备注：1、请用黑色水笔如实填写此表，不得涂改。
2、根据《社会保险法》规定 ：医保基金不予支付应当由第三方负担的如交通事故、医疗事故、工伤、打架斗殴或其他刑事、民事责任事故造成伤害所产生的医疗费用。
3、提供材料：参保人身份证原件复印件，如代办须另提供代办人身份证原件及复印件；门诊病历原件及复印件
4、办理地点：
鼓楼分中心：福州市鼓楼区古田路128号劳动大厦2层；
台江分中心：福州市台江区高桥路69号市民服务中心一楼（金源大广场对面）
