FZYB40003-1福州市基本医疗保险参保人员住院医疗身份核对表
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表号：FZYB40003-1 |
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制定：福州市医疗保障基金管理中心 |
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性别 |
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年龄 |
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单位 |
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| 此次就医医院名称 |
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医院级别 |
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| 病区 |
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床号 |
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住院号 |
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| 身份证号码 |
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联系电话 |
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| 社会保障卡号 |
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手机 |
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| 住院起止时间 |
年 月 日至 年 月 日 |
| 入院诊断 |
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| 出院诊断 |
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| 身份证（或社会保障卡）复印件粘贴处 社会保障卡无照片的应提供一寸免冠照片 |
经核对确认，左边复印件或照片与住院患者一致。 |
| 经治医生（或科主任）签名： |
| 年 月 日 |
| 经治医院医保办（医务科）确认盖章 |
| （压左边复印件或照片盖章）： |
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| 年 月 日 |
| 本地就诊未刷卡请填写： |
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申请人签名（盖章）： |
| 异地急诊请填写： |
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| 1、前往异地的时间： |
| 2、前往异地的原因： |
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申请人签名（盖章）： |
| 说明 |
1、此表应由经治医生及时填写本表，经审核后参保地医疗保险经办机构予以受理此次住院医疗费用结算。请用黑色水笔填写，不得涂改。 |
| 2、出院后持本表、住院发票、医疗费用总清单、手术记录单（有手术的应提供）、住院长短期医嘱单、出院小结(上述材料均须加盖医院公章)、社会保障卡及本人农业银行银联卡号或福州本地农行存折号码（种类为结算户）到市医保中心结算医疗费用。 |
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3、外伤须提供外伤住院刷卡申请表，并提供入院记录加盖医院公章。 |
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〖201709〗 |
