院 系

专 业

学 号

政治面貌

家庭人均年收入（元）

民 族

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电 话

学生

陈述

申请

认定

理由

学生签字：

年 月 日

（注：可另附详细情况说明）

民

主

评

议

推荐档次：

A..家庭经济困难（贫困）□

B.家庭经济特殊困难（特困）□ C.家庭经济不困难□

班级评议小组组长签字：

年 月 日

陈

述

理

由

应参加民主评议人数： 人，实际参加民主评议人数： 人。经民主评议，意见如下：

年级评议小组组长签字：

  年 月 日

认

定

决

定

院系意见:

经评议小组推荐、本院系认真审核后，

□ 同意评议小组意见。

□ 不同意评议小组意见。调整为________ 。

认定工作组组长签字：

年 月 日

（加盖院系公章）

学生资助管理中心意见

经学生所在院系提请，本中心经过公示：

□ 同意工作组和评议小组意见。

□ 不同意工作组和评议小组意见调整为________________________。

负责人签字：

  年 月 日

（加盖部门公章）