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申请理由：

申请人签名： 年 月 日

班级评定小组意见：

推荐为：

一档补助（4000元）□

二档补助（2500元）□

不享受补助□

组长签名：

年 月 日

年级审核意见：

辅导员签名：

年 月 日

二级院系审核意见：

(公章)

年 月 日

学校学生资助管理中心意见：

（公章）

年 月 日